国保運営協議会　令和3年度第2回会議概要

書面開催：令和4年1月26日（水曜日）通知送付　2月3日（木曜日）を期限として委員各位にご意見を伺った。

書面開催

13名

• 公益代表委員：橋本　政道、秦　陽子、松久　ミユキ、宮小路　正次　

• 国民健康保険医、国民健康保険薬剤師代表委員：海老澤　哲也、加藤　一行、河上　英治、菅田　信之

• 被保険者代表委員：小林　茂、長谷川　泰子、伴野　進、本田　則子

• 被用者保険者代表委員：家治　忠弘
  

なし

（1）諮問事項について

（2）令和4年度国民健康保険事業計画（案）について

（2）令和4年度国民健康保険事業特別会計予算（案）について

（3）その他　出産育児一時金の改正について（報告）

全員承認　　　

＜ご意見＞

1．限度額の見直しについて

（委員）

　賦課限度額の見直しについては了解いたしましたが、改定による限度額超過世帯への影響のページの記載内容がよくわかりません。

（事務局）

　令和3年度現行率・令和4年度料率案で算定すると、現行では賦課限度額を超える世帯数は、医療給付費分で128世帯ですが、限度額を上げることで8世帯減少し、120世帯になります。後期高齢者支援金分は、現行では138世帯ですが、限度額を上げることで10世帯減少し、128世帯になります。

　徴収すべき保険料総額は変わらないので、限度額を上げることにより増加した収入分を、中間所得層の保険料に充て、保険料を抑えることができる仕組みです。参考に、限度額引き上げのイメージ図を資料1に示します。

　また、限度額を上げることで限度超過額に達する所得がどうなるのかを、右端の欄に記載しています。

（委員）

　賦課限度額の見直しについて、所得の多い方は、一般には労働量も多いため、税負担も多いと考えられる。保険料にも累進性を導入しすぎると労働意欲の減退に繋がらないか懸念される。

（事務局）

　賦課限度額は、受益と負担の関係で被保険者の納付意欲に与える影響を考慮し、一定の上限が設けられているものですが、ご指摘のとおり、毎年のように引き上げが行われています。令和4年度は、1人当たり国保医療費の上昇が見込まれ、賦課限度額を引き上げなければ医療費の増嵩に伴う保険料率の上昇により、限度額超過世帯割合が高まり、1.5％の水準を超過することから、引き上げが決定しました。今後も医療費の増加に伴う保険料率の上昇が見込まれる中、高所得層に応分の負担を求め、中間所得層の負担をできる限り緩和するため、引き続き、限度額の引き上げが必要となると見込まれています。保険者として、医療費を抑制すべく、予防・早期発見のための保健事業や資格・給付の適正化にさらに努めてまいります。

（委員）

　賦課限度額の見直しについては、「令和4年度税制改革大綱」に基づき見直されるのはやむをえないと考えます。

（委員）

　賦課限度額の見直しは、「税制改革大綱」に沿って当市事務局が設定されているのですから、異存ありません。

2．未就学児の均等割保険料の軽減措置について

（委員）

　未就学児の均等割り保険料の軽減措置について、軽減分の負担持ち合いを、国2分の1、都道府県と市町村が各4分の1ずつという考え方は、どういう所から出ているのでしょうか。

（事務局）

　全世代対応型の社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律において、国民健康保険法第七十二条の三の二第2項及び第3項で、未就学児の均等割保険料軽減分を補填する公費の負担割合が規定されています。

【参考】

　第七十二条の三の二　市町村は、政令で定めるところにより、一般会計から、六歳に達する日以後の最初の三月三十一日以前である被保険者について条例で定めるところにより行う保険料の減額賦課又は地方税法第七百三条の五第二項に規定する国民健康保険税の減額に基づき被保険者に係る保険料又は同法の規定による国民健康保険税につき減額した額の総額を基礎とし、国民健康保険の財政の状況その他の事情を勘案して政令で定めるところにより算定した額を当該市町村の国民健康保険に関する特別会計に繰り入れなければならない。

　2　国は、政令で定めるところにより、前項の規定による繰入金の二分の一に相当する額を負担する。

　3　都道府県は、政令で定めるところにより、第一項の規定による繰入金の四分の一に相当する額を負担する。

 （委員）

　未就学児の均等割保険料の軽減措置についても、子育て支援の観点から妥当だと考えます。

3．保険料延滞金の減免規定について

（委員）

　保険料延滞金の減免規定について、規定を設けることは賛成です。ただし、生活困窮等のやむをえない理由について判断できる基準等はどのようなものでしょうか。

（事務局）

　納付相談での生活状況の聞き取りや、財産調査により、滞納者の生活状況が著しく不良で生活の維持が困難になると認められる場合や、生活保護法の適用を受けた場合、居所及び財産がともに不明な場合などを一定の基準としています。

 （委員）

　保険料延滞金の減免規程の追加について、一文追加は、了解しました。R3年4月から、京都地方税機構に移管している滞納者の徴収業務の効果は如何ですか。事業計画書(案)の2.2.[4]には、「務める」とありますが、実情はいかがでしょうか。

（事務局）

　税機構移管により、税と国保料いずれも滞納されている方は相談窓口が1つとなり、税機構での総合的な相談が可能となりました。また、毎日、税機構端末と市端末の日次連携や電話等での情報共有を行っていますが、滞納者に対しての生活状況の聞き取り調査、財産調査、専門的な知識に基づく滞納整理業務が効果的に進められています。1月末現在の滞納繰越分の収納率は、移管前の令和2年度は23.21％、移管後の令和3年度は35.22％と対前年度比12.01％向上しており、効果は数字にも表れています。

全員承認　　　

＜ご意見＞　　　　　　　　

 2 2.［3］適正賦課

（委員）

　「応能応益の賦課割合を50：50とし、また、応益割の7割・5割・2割軽減の実施を適正に行い、低所得者の負担軽減を図ります。」の記述がよくわかりません。

（事務局）

「応能応益の賦課割合を50：50とする」

　国民健康保険の保険料は、所得に応じて賦課される所得割（応能割額）と被保険者1人当たり、世帯当たりに一定額が賦課される均等割と平等割（応益割額）で構成されています。

　この割合を半々にすることで、所得の低い被保険者層についても受益に応じて一定公平に保険料を負担する仕組みになっています。

　従来、国民健康保険法施行令により、応能・応益の標準割合が定められていましたが、国保の都道府県化が行われた平成 30 年度以降は、都道府県が示す割合を参考に、各市町村が按分割合を決定します。京都府は「京都府国民健康保険運営方針」において、応能応益の標準割合を50:50と示しており、本市ではこれを準用しています。

「応益割の7割・5割・2割軽減の実施を適正に行い、低所得者の負担軽減を図ります」

　保険料負担が厳しい所得の低い被保険者層に対しては、所得に応じて、均等割と平等割（応益割額）を7割・5割・2割軽減する制度（国民健康保険法施行令第72条・本市条例23条）が設けられています。この軽減分は、基盤安定制度により国・府・市が公費で負担することで、軽減対象者以外の保険料に影響を与えない仕組みとなっています。

 2 3.［3］第三者求償の適切な実施

（委員）

　第三者求償で、4件で817万円という額にも驚きます。

（事務局）

　令和3年度の第三者求償の対象は交通事故の被害者で、治療に高額な医療費がかかっていました。第三者求償事案は、本人の申し出の他、窓口での聞き取りや、国保連合会からのリストをもとにレセプトで対象者を抽出し、全件、電話や通知で職員が聞き取りすることにより該当事案を特定しています。これらにより、正当な負担者へ損害賠償請求を行うことで、国民健康保険からの支出額を抑えることができました。

（委員）

　第三者行為の疑いのあるものとは具体的にどのようなものか。

（事務局）

　令和3年度の4件については、歩行中自動車との衝突、自転車同士・バイク同士の衝突など交通事故による負傷です。第3者行為は、被保険者に対し賠償責任が発生するような事案が該当します。例えば、自動車・自転車等交通事故でのけが、けんかや傷害事件による負傷、ペットによる噛傷、建物や工事現場からの落下物が通行人に当たった場合の負傷などです。　

2 3.［4］後発医薬品（ジェネリック医薬品）の普及促進

（委員）

　ジェネリック医薬品使用割合の不足に対しての説明が必要と思われるが、いかがか。

（事務局）

　ご指摘のとおり。次のように修正します。

　「ジェネリック医薬品の使用促進は、患者負担の軽減や医療保険財政の改善に資するものであることから、国を挙げて推進されています。国におけるジェネリック医薬品の使用割合目標については、令和5年度末までに後発医薬品の数量シェアを、全ての都道府県で80％以上という目標がたてられています。本市では、令和3年度約70％の普及率であり、年々向上しているものの、国の目標を達成していません。この目標達成を目指し、令和4年度も引き続き年2回の後発医薬品（ジェネリック医薬品）利用差額通知を実施し、患者負担の軽減と医療保険財政の健全化を図ります。」

（委員）

　ジェネリック医薬品への切替えについて、R5年度までに80%(以上)という目標に対して、R3年度では、72.4%です。残り2年で、如何に達成できる見込みでしょうか。これまでの延長線ではない、具体的な対応策をお考えでしょうか。

（事務局）

　普及率は、年々上昇しているものの、令和5年度までに80%達成は難しいと考えています。これまで、毎年8月・9月に差額通知を送付していましたが、令和4年度は、通知発送月を変更し、これまで対象となっていなかった被保険者へアプローチする予定です。新たな手法については、今後検討いたします。

（委員）

　後発医薬品のについては、受診者からの発信も必要であるが、処方医の協力も不可欠と考える。医師会・薬剤師会との協働・連携により、受診者が発信できる環境づくりも必要ではないか。

（事務局）

　ご指摘のとおりです。医師会・薬剤師会を代表してご出席いただいている委員の皆様には、それぞれの会へのご協力をご依頼いただきますようお願いいたします。

2　4．［5］糖尿病性腎症重症化予防の実施

（委員）

　［5］について「医療機関受診後は、連携手帳を活用し医師と連携した保健指導・栄養指導を行います。」となっていますが、今まで受診治療中のコントロール不良群患者に対しては、アプローチが実施されていませんでした。1月18日（火）に向日市のみで実施されていた糖尿病性腎症重症化予防事業事例検討会に初めて長岡京市・大山崎町の保健師さん、栄養士さんが参加されました。これを機会として、受診中コントロール不良群の患者へのアプローチの一環として、この事例検討会を利用されてはいかがでしょうか。多職種によるいろいろな切り口で患者の分析ができて勉強になると思います。

（事務局）

　事例検討会は、令和3年度は新型コロナウイルス感染症の感染拡大予防のため中止しましたが、本市においても従来、毎年講師を招聘し実施しています。ご指摘の通り、異なる職種により様々な切り口での検討が行えるため、今後も体制を整え実施したいと考えています。

2　4．［6］重複服薬に係る医療費の適正化の実施

（委員）

　　本計画に加えて、受診時に「お薬手帳」を持参し、過去の処方を確認しながら処方することで重複を避けられるため、受診時には診察券と一緒にお薬手帳を持参するように徹底するよう協力をお願いする。

（事務局）

　重複服薬のお知らせにも、お薬手帳の使用を啓発するパンフレットを同封しています。各薬局ではお薬手帳持参を呼び掛けていただいています。

2　5．［2］マイナンバーカードの保険証利用

（委員）

　マイナンバーカードの初回登録を窓口で行っているとありますが、病院の窓口でしょうか。

（事務局）

　マイナンバーカードの保険証利用の初回登録は、マイナポータルを使って本市国民健康保険課の窓口で実施しています。

（委員）

　マイナンバーカードの普及について、もっと積極的に進める必要があると思う。運転免許証と合わせたカードとしての利用方法等。

（事務局）

　ご指摘のマイナンバーカードの運転免許証との一体化は、現在、令和6年度末の実現にむけて国において取り組まれています。令和4年1月1日マイナンバーカードの交付率は全国で41.0％、京都府が41.1％、長岡京市が41.0％となっています。まだ約6割の方に交付申請をしていただく必要があります。普及のため国ではマイナンバーカードの新規取得・健康保険証との紐づけ・公金受取口座の指定でマイナポイントを付与するキャンペーンも実施予定です。本市としても、機会を捉え、普及啓発に努めたいと考えています。

全員承認　　　

＜ご意見＞　　　　　　

全体

（委員）

　新型コロナウイルスの次々と出現する変異ウイルス感染拡大による長岡京市国民健康保険事業特別会計予算に及ぼす影響を懸念しています。

（事務局）

　令和2年度は感染拡大に対し受診控えが起こり、保険給付費が大幅に減少しました。令和3年度は、受診控えが解消し、またその反動により保険給付費が増加し、令和元年度の保険給付費を超過しています。特別会計予算は、被保険者の受診行動に大きく影響を受けるため、今後も感染状況によって様々な影響がでる可能性があります。公的資金（公費）と本市がこれまでに蓄えた基金を活用しながら、健全な運営に努めてまいります。

3．保険給付費と一人当たり医療費

（委員）

　退職・医療給付費欄でR02.R03で19,000円、26,000円が記載されている。1.の年間平均被保険者数は、R02.R03も0人で下段の＊印欄にもその注釈が記載されているが。

（事務局）

　R02.R03に退職被保険者の保険給付費が計上されているのは、R元年度までの退職被保険者の保険給付費が返戻等で遅れて請求されたもの、また、医療機関が誤って退職の資格者として請求してきたものを反映しています。当該欄は、国保連合会から請求された内容をそのまま計上するため、ご指摘のように、被保険者が0人であっても、保険給付費が存在します。

5．特定健診受診向上のための取り組み

（委員）

　特定健診受診率向上の取り組みで、被保険者の特性を分析・分類し、それぞれの集団にあった通知を作成し、勧奨を行う。AIを活用し、特定健診受診勧奨事業を実施とありますが、具体的にどのようなことをされているか教えてください。

（事務局）

　過去3年間未受診者及び不定期受診者2,340人に対し、未受診者には受診を促し、不定期受診者は連続受診者となるよう、9月に勧奨通知を送付しました。

　AIによる分析で受診確率の高い順に抽出された対象者を、専門的分析によりグループ分けし、未受診者の行動変容を促すナッジ理論を活用した文面で、圧着はがきにより勧奨しました。グループごとの通知数・特徴・通知内容は次のとおりです。参考として通知はがきの内容を資料2として添付します。

（1）不定期受診者　 1,021通　

A「頑張りやさん」　… 173通　

＜特徴＞　運動習慣がある・健康意識が高い・やりぬく力が強い

⇒日々健康に気を使っているため、病気になる心配をしておらず、健診に行く意義を感じていないタイプ　

自分自身だけのかんばりでは病気を見逃す可能性があるため、健診によるチェックで健康を維持するよう、受診を促しました。

B「心配性さん」　…267通　

＜特徴＞病気全般を怖がっている・病気になることを心配している・やや神経質

⇒将来病気になることをとても心配しており、「健診に行くと怖い。病気が見つかりそうだから行きたくない」と思っているタイプ

どんな病気がわかるか、病気が見つかったときの対応、費用・時間についてわかりやすく説明しました。

C 「甘えん坊さん」　…285通　

＜特徴＞やりぬく力が弱い・今の生活が幸せ・やや太り気味

⇒不健康である自覚はあるが、今の生活に幸せを感じており、積極的に改善しようとは思っていないタイプ

特定健診・特定保健指導の内容を丁寧に説明し、都合の良い時間に受けられ、保健師・管理栄養士によるサポートがあることを強調しました。

D 「面倒くさがり屋さん」　…296通　

＜特徴＞生活改善意欲が全くない・健康に興味がない・やりぬく力が弱い

⇒自分のことを健康だと思っており、健康に関する情報・健康診断に興味がないタイプ

病気に楽観的な受診経験者のグループなので、「優良な内容をお得に受けられる」「健診は短時間で済む」という健康増進以外のメリットをアピールしました。

 （2）未受診者(過去3年間特定健診未受診)　1,319通

※令和3年度は12月まで特定健診の受診期間があったため、現時点ではまだ効果の検証ができていません。効果検証は3月下旬に実施予定です。 

（委員）

支給総額は変化なく、産科医療補償制度の適応とならないケースも海外での出産を除けば金額の内訳の変更のため賛成・同意します。