国保運営協議会　令和2年度第2回会議概要

令和2年7月30日（木曜日）午後2時から午後3時30分まで

長岡京市役所南棟3階　第一委員会室

11名（事務局等を除く）

• 公益代表委員：橋本　政道、秦　陽子、松久　ミユキ、宮小路　正次　

• 国民健康保険医、国民健康保険薬剤師代表委員：海老澤　哲也、加藤　一行、河上　英治

• 被保険者代表委員：小林　茂、伴野　進、本田　則子

• 被用者保険者代表委員：家治　忠弘

• 事務局等：中小路市長、能勢健康福祉部長、永田国民健康保険課長、川ノ上国民健康保険課主幹兼国保係長、山中国民健康保険課管理係長、北川国民健康保険課管理係総括主査

2名

• 国民健康保険医、国民健康保険薬剤師代表委員：菅田　信之

• 被保険者代表委員：長谷川　泰子

1市長あいさつ

2会長あいさつ

3案件

（1）令和元年度国民健康保険事業報告について

（2）その他

（委員）

　　特定保健指導ですが、これは委託機関と委託契約をされている分がすべてですか。

（事務局）

　委託契約をしておりますのは、この3病院と1スポーツクラブです。その他には、市直営といたしまして、健康医療推進室の保健師が直接保健指導を行っております。

（委員）

　8ページのジェネリックの普及促進ですが、医療費の削減ということですが、切替率が悪いような気がします。ジェネリックを使いませんかと保険証の裏にも書いてありますが、医療関係者の方からも、F原材料が悪いから安くなるとか聞いたことがあり、私もあえてジェネリックを使いたいとは思いません。その辺りをクリアにされたら、切替率も上がるのではないかと思いますがいかがですか。

　また、第三者行為と不当利得返還請求について、詳しく説明をお願いします。

（事務局）

　ジェネリック医薬品につきましては、先発品が開発等に大変経費が掛かるのに対し、後発品は同じ薬効のものでも開発費が掛からない分金額が抑えられていると聞いております。私どもより、薬剤師の先生がよくご存じかと思いますので、後程、ご説明いただけますと幸いです。

　次に、第三者行為ですが、基本的に保険は被保険者と保険者という2者間で支払いが行われます。しかしながら、交通事故など第三者によって保険事故が引き起こされた場合に保険を使われますと、本来は加害者から賠償を受けるべきものについて、国保が負担をしているという状況が発生します。その場合、加害者が損害賠償保険等により賠償できる状況にあるのであれば、そちらへ請求してよいということが国保法に定められておりますので、保険者、被保険者でない第三者に対して賠償を請求するのが第三者求償です。今回、13件のうち、ほとんどが交通事故です。金額につきましては、保険医療の金額によって増減するため、令和元年度につきましては約238万円となっております。

　最後に、不当利得の返還請求ですが、国保に加入していた方が、社会保険に加入されると、その時点で新しい保険証を使用します。しかし、手続きが遅れた場合など、本来、社会保険加入期間であるのに、国保の被保険者証を使用している状況が発生します。この時、国保が立替えて払っている医療費を、社会保険から返還してもらうのが不当利得の返還請求で、令和元年度は192件について453万円の返還があったということです。

（委員）

　わかりました。ありがとうございました

（委員）

　ジェネリックの切替率ですが、通常日本の平均では、後発医薬品使用率は75％ほど、京都は全国平均より10％ほど低い状況です。いろんな要因があるかと思いますが、ジェネリック薬品が安い理由として、薬の開発が大きく関係しています。薬の開発には、昔ですとだいたい100億円かけて、10年の開発期間が必要と言われていましたが、今は費用も期間もさらに大きくなっており、何百億円という費用がかかって10年以上の開発期間が必要になっています。その中でも一番多くを占めるのが臨床試験です。ジェネリックの場合は、数年使われていて特許が切れている薬を模倣して製造されます。それにより、薬効の主成分における安全性が確認されているので臨床試験が免除されます。つまり、開発にかかる大部分が免除されるということです。現在は薬価100円のジェネリックが、たくさん種類が出ると40円になり、5種類以下ぐらいしか出ないと50円になります。それが法定価格、いわゆる薬価で、医療機関や薬局が請求するのは、この薬価によるものです。ご存じの通り、ジェネリック医薬品と先発薬はまったく同じではなく、成分は同じであっても賦形剤が違います。例えば、アーモンドチョコレートを思い浮かべていただきますと、アーモンドの部分が薬、チョコレートの部分が賦形剤です。ジェネリック医薬品の中でも様々な種類があり、部分的に製造特許が切れていない場合もありますし、AGオーソライズド　ジェネリックと言って、成分も賦形剤もまったく同じですが、会社が販売形態を変えて法定価格だけ下がっているというのもあります。成分が一緒で賦形剤だけ違う場合もあります。といっても、薬の賦形剤として使っていいものは数種類と決まっているので、その中から先発薬はA・B・Cを選び、後発品はB・C・Dを選んでいるという程度の違いです。まったく同じ賦形剤を選んでいても使用比率が異なる場合は、ある程度臨床試験が必要です。

　必要な試験というのは大きく2つあります。溶質試験とバイオアベイラビリティという血中成分が吸収されて血中濃度をみるというものです。溶質試験は、胃や腸で同じように溶けるかどうかという試験です。バイオアベイラビリティは、成分が血中濃度で上がってくるかどうかという試験です。ジェネリック医薬品とは、この試験によって先発薬と同じ成分で、同じように溶けて、同じように吸収されるので、効果が同じであると国が認めたもののことです。臨床試験をすると先発薬と同じだけお金が掛かってしまうので、ジェネリックには臨床試験が必要ありません。原薬は中国産、インド産、日本産など色々ありますが、日本産でも中国から原料を仕入れて日本で加工している場合は日本製ということになります。日本の一流企業や大手製薬会社でもジェネリックを出しています。最近は、2種類の薬を合体させた合剤もたくさん出ています。

　10年くらい前はジェネリックでも効果の悪いものが見られましたが、今はそういった違いは、ほぼないと思っていただいて良いでしょう。ただプラシーボ効果で「安いジェネリックは効かない」と思って飲んでいると、実際に効かない、というようなことがあるような印象です。 

（議長）

　ありがとうございました。それでは、それ以外のところで意見等ございませんでしょうか。

（委員）

　7ページの2の特定保健指導ですが、これは長岡京市の健康診断を受けて、その結果からどこかの医療機関に行くわけですか。　

（事務局）

　特定保健指導につきましては、特定健康診査を40歳から74歳までの被保険者に受けていただいた結果を把握し、その数値から改善できる見込みがある対象者に、特定保健指導の利用券を送らせていただいています。それを持って、市に申し込んでいただくか、委託機関に申し込んでいただくかして、食事指導などの健康指導を受けていただき、数値の改善状況を確認するという取組です。

（委員）

　ということは、指定されている病院3つとスポーツジムとは提携しているのですね。

（事務局）

　そうです。委託契約をしているところでは、特定保健指導の方法が、国の指導で決まっており、その基準に従ってそれぞれのコースをお作りいただき、保健指導を行っていただいているという状況です。

（委員）

　ここにジムのことも書いてありますが、ジムでも同じ指導ができる方がいらっしゃるということですね。3つの指定病院とジムと、地域というかアクセスが悪いと思います。高齢になると、自宅からより近い所でなければ行かないこともあると感じました。

　その前の資料のところですが、保健指導は3か月くらいされるのですか。

（事務局）

　積極的支援と動機付け支援によって方法は異なりますが、いずれも複数回に渡って、その方に合わせた指導メニューを組まれるというような形になっております。

（委員）

　ジム等で保健指導を受ける費用は、市が負担していただけるのですか。

（事務局）

　そうです。特定保健指導に係る費用は市が負担いたします。

（委員）

　今の件については、3つの医療機関とジムに委託して実施する分と、長岡京市で直接実施する分があります。乙訓医師会では、保健指導を個別で実施していません。京都市では保健指導もやっておられますが、そこまではなかなか時間的に余裕がない、手が回らないのが現状です。ただ、個別の医療機関での実施が、実施率向上につながるかというと実はそうではなく、特定の医療機関等で集中してやっていただいた方が、実施率の向上にはつながっています。京都市の保健指導の実施率は、長岡京市や乙訓地域に比べると低い状況であることを、お伝えさせていただきます。

（委員）

　アクセスの問題もありますが、もっと声を掛けてもらうと、もっと効果が上がるのではないかと思います。

（事務局）

　委託先に出向くというパターンだけではなく、訪問や電話という方法でも保健指導は行われております。

（議長）

　長岡京市の場合は、指導が手厚いということですね。

（委員）

　保健師さんはものすごく忙しいです。朝から回ってくれて、すごく長岡京市民のために活動されてるなと感じています。

（議長）

　ありがとうございます。それ以外のことについて、ご意見ございませんでしょうか。

（委員）     

　新型コロナの関係で国保の滞納がこれからも増え続けると想定されます。行政はこのフォローがきちんと出来ているのか、また、フォローしていても一般の市民は知らない、電話して初めて知るということがあるのではないかと危惧します。この部分を行政として、どう考えていますか。さらに、保険料が払えないことについて、コロナだから仕方ない、とはならないと思います。やっぱり毅然とした態度で対応する必要がある。行政には、保険料が払えなければこうするという、一定のルールが必要ですね。中小企業でも、保険料は払わないといけません。お互いがお互いを保障するという保険の原則に基づいて、冷たい行政だと言われても、やるべきことはやらなければならないと思います。

（議長）

　では事務局として、現時点で言える部分があれば。

（事務局）

　コロナの影響で保険料の納付が困難という方は、実際に納付相談の中でもたくさんおられ、現在、新たな減免制度を適用しているところでございます。その内容につきましては、次のその他案件でご報告させていただきます。

（委員）

　減免の制度があるのですね。財政調整基金の切り崩しの基準、あるいは積み立ての基準はありますか。

（事務局）

　本市国保の基金保有額は6億8千万円程度、府下市町村の中でも安心できる残高を有しております。保険料算定にあたりましては、所得に対してパーセンテージを掛け、所得割を算出しますが、来年度以降はコロナウイルスの影響で、被保険者の皆様の収入・所得が大きく減少することが想定されます。本来必要な保険料額、所得割として確保するべきものが確保できない、といったことも懸念されるところでございます。そのような場合に、保険料率を引き上げるのか、それとも財政調整基金を取り崩して歳入補填に充てるのか。

　財政調整基金の取り崩しについては、金額による基準等はございませんが、歳入歳出の収支差引のバランスを見ながら、その都度、状況等を判断させていただくということで、ご理解いただければと思います。

（議長）

　皆様ありがとうございます。ご意見も出尽くしたようですので、次に移らせていただきます。

（委員）

　傷病手当金に関しまして、長岡京市以外にこの制度を導入された市町村はあるのでしょうか。

（事務局）

　京都府内につきましては、すべての市町村で導入されております。

（議長）

　それ以外に、ご意見ご質問はございますか。他にご意見はないようですので、事務局から何かございますか。

（事務局）

　今年度は第3回となりますが、次回の運営協議会について、当初予算案は1月下旬に大体固まると思われますので、2月上旬頃に開催させていただきたいと思います。また1ヶ月程前に通知を差し上げますので、ご都合の方、よろしくお願いいたします。

（議長）

　皆様から他にご意見やご質問はございませんか。ご意見がないようでしたら、これをもちまして協議会を閉会とさせていただきます。本日はありがとうございました。