国保運営協議会　令和5年度第1回会議概要

令和5年7月13日（木曜日）　午後2時～午後3時30分

長岡京市役所　新庁舎5階　第1委員会室

13名（事務局等を除く）

• 公益代表委員：橋本　政道、秦　陽子、松久　ミユキ、宮小路　正次

• 国民健康保険医、国民健康保険薬剤師代表委員：佐竹　剛、加藤　一行、河上　英治、菅田　信之

• 被保険者代表委員：小林　茂、長谷川　泰子、伴野　進、本田　則子

• 被用者保険者代表委員：小杉　雅明

• 事務局等：松本副市長、川村健康福祉部参事、永田国民健康保険課長、清原国民健康保険課主幹兼国保係長、角野国民健康保険課管理係長

なし

なし

1　副市長あいさつ

2　会長あいさつ

3　案件

（1）令和4年度国民健康保険事業報告について

（2）その他

（委員）

　7ページの医療費適正化の取り組みの（3）糖尿病性腎症等重症化予防事業についてお聞きします。以前から歯科の方で言っているのですが、糖尿病と歯周病の関係というのが、非常に取り沙汰されていまして、予防という観点からすると、歯科事業の取り組み、特に歯周病に関する取り組みを重点的に取り入れていただくと、医療費削減、重症化予防ということにつながると思いますので、是非ともその辺りのところを、考慮していただければと考えております。

（事務局）

　ありがとうございます。本市では、健康づくり推進課等で、高齢者のフレイル予防ですとか、そういったところで、口腔ケアという内容も含めて、様々な啓発を行っているところでございます。また「歯のひろば」などでも、広く市民に対して啓発を実施しているところでございますので、今後とも、口腔ケアと合わせまして、糖尿病重症化予防の事業を進めていければと考えております。

（委員）

　三つ質問したいと思います。8ページの（4）重複受診なのですが、今お聞きしたところ、レセプトで点検をして、対象者が6人ということですが、これは長岡京市の全体で治療をお受けになって、重複されたものなのか、京都府全体なのか、他府県もいれるのか、ということをお聞きしたい。例えば、長岡京市で受診して、他は京都市内で受診したとしたら、チェックができているのかなと。これを質問したいです。

（事務局）

　重複受診でございますが、こちらは、長岡京市国民健康保険の被保険者の方が、1ヶ月に2ヶ所以上の医療機関を受診され、同じ薬効の医薬品を2ヶ月継続して処方されている方が対象でございます。ですので、受診先が長岡京市内か市外かというところは関係ございません。
　抽出方法につきましては、国保連合会で対象となる方をレセプト全体から抽出いたしまして、京都府から府の薬剤師会で内容点検をしていただき、そのデータを本市が受け取り、さらに本市のレセプト点検から、精神疾患の方や公費をお持ちの方、悪性新生物、いわゆる癌で治療中の方など、服薬状況に問題がない方を除いて、対象となる6名の方に通知をしたという内容でございます。

（委員）

　だいたいわかりました。しかしながら、余りにも6人というのは少ないので、それで一つ目の質問をしたのですが、もっとあるはずだと思います。これは、国保の運営に将来的にすごく関係して参ります。レセプト以外でも点検する方法があるかもしれません。
　次に、11ページの国保事業の納付金です。これは京都府も他の都道府県も同じなのですが、京都府なら5年前までは、長岡京市と向日市と大山崎町は、それぞれで運営されていました。これが京都府の方で、全体的にフラットにするという説明を当時受けました。
　ただし、例えば京都府の北部の町と長岡京市では、財政状況が異なります。要するに、これはお互いがお互いを保証し合う、そういう意味でフラットにするという説明を受けた記憶があります。しかし、私どもの負担は、ここ数年ものすごく多かった。この部分について、厚労省の考え方、それを受けた京都府の考え方、これに従っていかないといけないと思いますが。事務局はどのように考えておられますか。　

（事務局）

　今、委員からおっしゃっていただきましたのは、平成30年以降の広域化によって、都道府県化がどのように進められてきたのか、それに対する事務局の考え、ということだと思います。
　まず、広域化前はそれぞれの保険者が財政運営をしていたため、何かの要因でその年の医療費が急増したような場合、保険料収入やその他の交付金収入等で、年度内に賄っていかなければなりませんでした。そこで財源不足が生じた場合は、一般会計から激変緩和という形で、財源を投入していただかなければならなかったという経過がございます。
　それが広域化以降は、絶対的給付費、いわゆる保険給付で必要な額については、当該年度中に10分の10が措置されることになりましたので、保険給付費が急に増えたからといって、決算が打てなくなるという状況は回避されており、そういうところは、広域化のメリットの一つと考えております。
　そのための財源として、京都府に毎年支払わないといけないのが、国保事業費納付金でございます。広域化以降は、京都府全体の医療費が増えたか減ったか、それによって毎年、各市町村に割り振られる納付金が、大きく増減しているところです。こういった状況を踏まえまして、令和4年度の納付金が確定した際、前年度と比べて約2億増で算定されたため、京都府の算定の仕方が、あまりにも保険給付費を多く見込み過ぎているのではないか、被保険者数の見込みをどう推計しているのか、京都府の財政支援がなされるのかどうか、ということについて、府に意見を申し上げに参りました。やはり、保険者としましては、医療費の増減はもちろんありますが、納付金については、ある程度一定の負担額で推移していくことが、財政運営上は望ましいと考えております。
　そして、この納付金の算定額に合わせて、府から示されますのが標準保険料率であります。これは、これだけの納付金を支払うのに確保しなければならない保険料総額はこれだけですよ、そのための料率はこうですよ、というのが毎年示されるわけでございます。
　現在、京都府下では、標準保険料率に合わせる形で、毎年の料率が大きく上下する市町も増えている中、本市におきましては、被保険者のみなさまの保険料負担を、急激に増やすことがないよう、財政調整基金を活用しながら、なだらかに料率を上げていくこととし、財政運営を行っているところであります。
　従いまして、保険者といたしまして、医療費や事業費納付金の算定方法等については、府全体の状況を見ながら、適切に算定していただくよう、京都府に要望しているところでございます。

（委員）

　ありがとうございます。最後に、財調基金なのですが、令和4年度、うまく運営されているのですけど、コロナの影響というのは、やはりあったのでしょうか。

（事務局）

　はい。令和4年度につきましては、本来であれば、保険料率を引き上げなければならない年でした。しかしながら、コロナの第6波・第7波の真っただ中であり、また令和4年度の保険料は、コロナ禍であった令和3年中の所得で算定していること、加えて、2月以降にはウクライナの問題が起こり、物価高騰といった社会情勢の中で、市民生活が非常に困難になっている。そういった状況を踏まえまして、料率は引き上げずに据え置きとし、当然に発生する不足額については、広域化以降、初めて基金を取り崩して財源補填をしたという状況でございます。

（委員）

　7ページの医療費適正化の取り組みの（3）の糖尿病性腎症重症化予防事業につきましては、保健指導の対象者をチェックされて、保健指導もろもろでご努力されている結果というのがよく伝わってくるのですが、例えば二つ目の受診に繋がった人は、お電話等で連絡して28人中8名で、次の丸の医療機関連携の実施に繋がった方は、27名中3名ということで、なかなか数字が上がっていかないという現状について、要因としてはどのようなことが主に考えられるのか。やはり今後、医療費が高騰していくということと、重症化を避けて医療費を抑制し、患者さんの健康をできるだけ維持していくという観点から、お聞きしたいと思います。

（事務局）

　ご意見ありがとうございます。糖尿病性腎症重症化予防事業でございますが、委員がおっしゃる通りでございまして、やはり、人工透析に移行しますと、医療費につきましても、お一人年間500万程度と非常に高額になるため、お一人でも重症化される方を減らしていきたいという思いで、この事業を実施しているところでございます。
　その中で、未治療・治療中断者につきましては、お医者様にまず掛かっていただくということで、受診勧奨をしておりますが、こちらにつきましては、その時に対象となった方のご都合であったり、かかりつけ医がおられなかったり、そういった事情によりまして、毎年、数字が増減しているところですので、まずは継続して続けていくことが重要であると考えているところでございます。
　次のハイリスク者ですが、こちらはもうすでに医療機関を受診されていて、なおかつ数値が改善されておられないという方ですので、医療機関、かかりつけ医のお医者様の許可を得た上で、別途、医療とは別のアプローチで生活習慣を改善していくという形で、保健指導を実施している内容でございます。こちらは、令和4年度から開始した事業でして、医師会の先生方と調整の後、実際に通知を送ったのが令和5年2月ですので、5月末で3人ということです。こちらにつきましては、今年度も引き続き、アプローチしていくことで、最終的には年間を通じて受診者数の増加に努めて参りたいと考えております。

（委員）

　今の糖尿病性腎症重症化予防の事業ですが、二つ目のハイリスクは、医療機関受診中ですよね。なかなかコントロールがうまくいかない患者さんについて、糖尿病専門医、或いは腎臓病専門医の方に行っていただくということで、結構ハードルが高いと思うのですが、この時期にもう3人というのは、まずまずという感じだと思います。
　向日市では、事例検討会というのを薬剤師会でしています。長岡京市さんも、糖尿病の専門医の先生が入られて、同じ感じで昨年度は2回ぐらいやっていますので、それを続けていただければ、薬剤師会の方は協力いたしますので、よろしくお願いします。

（事務局）

　ありがとうございます。今、委員からご紹介がありましたように、本市も向日市さんと同じ方法で実施しているところです。引き続き、実施して参りますので、ご協力の程、よろしくお願い申し上げます。

（委員）

　もう一つ、先ほど委員からご指摘があった重複受診・重複服薬適正化事業というのは、京都府というか国保連合会から、京都府薬剤師会が依頼を受けていまして、全部の市町村ではなかったと思いますが、その中で、オーダーのあった市町村については、薬剤師会でまず、重複で上がってきた患者さんを全部ピックアップして、この条件で上がってきているけども、これが通知する必要があるのかどうかの判断をしています。その中で、これは完全に患者さんが気付いていなくて重複しているとか、これは絶対言ったほうがいい、というのをピックアップしており、それが長岡京市で6人だったという、そういう状況だと思います。

（委員）

　どうもご説明ありがとうございました。ジェネリック医薬品の普及促進の件なのですが、私どももジェネリック医薬品の普及を推進する立場で、色々と取り組みをしているのですけれども、昨今ではジェネリックという言葉が一定普及していて、普及率の頭打ち感が出てきているという中で、令和4年度については数量ベースで76.1％。目標まで後一歩と、頑張っていらっしゃるなと、この資料を拝見させていただきました。
　この取り組みについて、私どもではジェネリックへの置き換えを、業者に委託して進めております。そうなってくると、委託費として支出する部分と、削減効果額としての効果、いわゆる費用対効果という側面でも一定分析をしているのですが、長岡京市さんについては、委託をされておられるのか、委託されておられるなら、そういった費用対効果の分析とかもされているのか、教えていただけますでしょうか。

（事務局）

　ありがとうございます。市町村国保の場合は、国保連合会との業務委託という形でしたが、こちらが令和3年度から、データホライゾンという会社との直接契約になっているところでございます。この委託料と、費用対効果という部分で申し上げますと、現状では削減効果額の方が、委託費を上回っている状況でございます。
　そういった中で、委員がおっしゃられましたように、やはりもうジェネリックというのは、ある程度頭打ち感というのは否めませんで、私どもも保険者といたしまして、悩ましく思っているところでございます。
　今回、令和4年度の切り換え削減効果額が、令和3年度よりも少なくなっておりますのは、例年8～9月で実施していたのを、昨年度から6～7月に前倒ししておりまして、令和4年の6～7月分は、診療月で見ますと4～5月にあたり、ちょうどコロナの第7波に該当する時期でしたので、もしかしたら、全体的に給付費も下がっていた中で、対象となる方、ジェネリックに替えたら医療費が安くなるというような方が、実数として少なかったのではないかと考えているところです。

（委員）

　後発医薬品、ジェネリックのお話が出ましたので、ちょっと現状を説明させていただきます。ジェネリック医薬品の不足問題が起きたのが2、3年ぐらい前になりますが、まだ回復する見込みが全然立ってない状況です。もちろん、後発医薬品がこのシェアで来ていますので、先発医薬品のメーカーもラインを一旦減らしていましたから、急に後発がなくなったから先発をくださいと言われても、先発もないという状況であります。
　こういう状況ですので、薬が足りないので患者さんにはもう1回来てくださいとか、入ってきたら送りますとか。またメーカーが毎回変わるとか、今回は後発ですけど、次はもう先発しかありませんとか、そういう状況がまだまだ続いております。また1回の処方で、2ヶ月分の処方箋というのもありますし、そういう時には、2ヶ月分が揃えられないので、1ヶ月分はAというメーカーで、もう1ヶ月分はBというメーカーで、ということもございます。それにはもちろん、医師への問い合わせが必要ですので、疑義照会をいたしますが、そういった昔では考えられないような事態になっておりますので、医院の先生方には、ご理解をいただければと考えております。よろしくお願いいたします。

（議長）

　現状をご説明いただきまして、ありがとうございました。

（委員）

　前回、2月の運営協議会の日に、マイナカードの登録をしまして、その時にも少し質問させていただいたのですが、昨今、色々なトラブルが起きているという事で、マスコミが報道をしております。紐づけされたマイナ健康保険証の誤登録がすごく多くて、それでせっかく登録したマイナカードを返却するとか、そういう人が増えているということです。
　私も、デジタル庁のマイナポータルというサイトで、今朝チェックをしましたが、ちゃんと紐づけされていて、間違いはありませんでした。マイナンバーカードと保険証が一体化したら、他の色んな要素も加わりますので。私は良い制度だと思っています。せっかく良い制度を作っておられるので、それぞれがマイナポータルを確認して、自分の情報が間違っていないことがわかれば、安心しますよね。そういうことも、もちろん報道されていますし、もう少し国民みんなが知って、この制度を応援するようになればと思います。
　今、国民の申請件数が77％ぐらいで、おおよその方が一応申請している状況ですけれど、そういう誤りがあったために、返却される人があるというのは、少し残念に思います。
　先日、新聞にも載っていたのですが、紙の保険証は一応25年の秋まで使用可能ということなので、2年間は猶予ができます。とりあえず、保険証がなくなって困る人がないように、やっていただければと思っております。

（事務局）

　ありがとうございます。今、委員のおっしゃった通りでございます。少し補足をいたしますと、本市でマイナンバーカードの交付をされている方は、5月末で74％、マイナ保険証の登録割合は、約48％と聞いております。長岡京市国保の被保険者でマイナ保険証登録をされている方は、4月18日時点で約46％となっており、市全体の保険証登録割合から比べますと、2ポイント程度少ないという状況でございます。
　この6月以降、マイナ保険証の誤登録ですとか、保険診療分の10割負担といった報道が、連日のようになされており、マイナンバーカードを返却するという動きも、一定、全国的にあるようですが、本市におきましては、令和5年度に入りましてから、返却されたのは1件。公金受取口座や保険証の誤登録について、把握している件数は0件と、所管課からお聞きしているところでございます。

（議長）

　ありがとうございます。長岡京市の場合は、丁寧に対応されているということで、混乱もなく進んでいるように思います。

（委員）

　マイナンバーカードに関しては、医師会の方でも、日本医師会はあまり問題の声は出してないのですが、乙訓医師会では結構問題にしていまして、実際、誤登録も当然ありますし、うちでもカードの写真の面が反対を向いているにもかかわらず、認証されるとか、そういうことも起きています。また特別養護老人ホームなどでは、今まで保険証は全部、施設に預けておられるのですね。緊急に受診しないといけない場合、家族が来られるとも限らないので、一応そのようにされているのですが、これがマイナ保険証になってしまうと、セキュリティ的に預かれないと思うのです。
　先程、マイナポータルへのアクセスのことをおっしゃっておられましたが、これはどちらかというと年寄りを切り捨てていくような施策なので、そこまでたどり着けること自体が、相当難しいと思います。これからどんどん高齢者が増えていく中で、紙の保険証を無くすということ自体が、あまりにもおかしいと個人的には思っていますし、紙の保険証を無くすことに関して、乙訓医師会では結構異論が出ているところですが、日本医師会ではあまりアピールがないので、不思議だと思っています。以上です。

（事務局）

　マイナ保険証の運用につきましては、委員がおっしゃる通りだと思っております。
　今後の国の動き、動向を見守りながら、現場としてなかなか難しいというようなところも含めて、そういった点を丁寧に、市長会等を通じて要望して参りたいと思っております。
　現場の声というのは非常に重いものでございますので、また、ご意見等ございましたら、お声を寄せていただければと思います。ご意見ありがとうございました。

（委員）

　最近、コロナもそうですが、なかなか立ち止まって考えるという施策にならないような気がして、不思議だなと思っております。以上です。ありがとうございました。

（議長）

　それでは、ご意見等も出尽くしたようにお見受けいたします。その他事務局から何かございますか。

（事務局）

　はい、それでは最後に、第2回運営協議会のご案内でございます。次回は令和6年2月1日木曜日の開催を予定しております。委員の皆様には、1ヶ月前を目途に、文書で開催通知をお送りいたしますので、ご出席のほど、どうぞよろしくお願い申し上げます。

（議長）

　ありがとうございます。他にないようであれば、これをもちまして、協議会を閉会とさせていただきます。本日はどうもありがとうございました。