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介護者のためのホッと一息ひろば「家族介護者交流会」参加申込入力画面

介護者のためのホッと一息ひろば「家族介護者交流会」はこちらから申込できます。
開催日直前の申込は、高齢介護課（075-955-9713）まで直接ご連絡下さい。

第1回　
ボッチャ＆茶話会
令和7年11月13日（木曜日）午後1時30分～3時
産業文化会舘1階大会議室
定員30名

第2回　
健康測定会＆絵本のひろば
令和7年12月2日（火曜日）午後1時30分～3時
中央公民館3階　市民ホール
定員50名
　　　　　　
対象者：家族の介護をしている方、介護に関心がある方
参加費：無料

1.氏名（必須、100文字以内）
2.生年月日【記入例：昭和○○年○○月○○日】（必須、100文字以内）
3.日中連絡ができる電話番号【記入例：123-456-7890】（必須、100文字以内）
4.住所【記入例：開田○丁目○番○号】（必須、100文字以内）
5.メールアドレス（任意）（登録時にメールが送信されます。）
「[email protected]」というように英数記号を半角文字で入力してください。
（確認のためメールアドレスをもう一度入力）
6.参加を希望する講座をお選びください。
（必須1個以上2個以内）第1回　ボッチャ＆茶話会
第2回　健康測定会＆絵本のひろば
7.現在、介護をされている方はいますか。（複数回答可）（9個以内）父
母
義父
義母
妻
夫
兄弟
子
その他
なし
8.当日、介護を必要とされる方と一緒に出席されますか。（必須）はい
いいえ
9.配慮が必要なことがありましたらお知らせください。(自由記載欄）（500文字以内）
10.介護に関して困っていること、聞きたいことなど。（自由記載欄）（500文字以内）

介護者のためのホッと一息ひろば「家族介護者交流会」参加申込 入力画面

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