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市長と語る対話のわ in神足ふれあい町家参加申込みフォーム入力画面

テーマ：これからの長岡京市について
日時：10月26日日曜日午後2時から午後3時まで
場所：神足ふれあい町家
対象：市内在住、在勤、在学の人（先着15名）

※手話通訳、予約筆記をご希望の場合は、10月14日火曜日までにお申し込みください。

1.お名前を入力してください。（必須、50文字以内）
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2.かな（名前）を入力してください。（必須、50文字以内）
かな（名前）
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郵便番号（ハイフンを含めての入力も可能です）
例:0000000 または 000-0000

住所
5.市内在勤・在学の場合は、勤務先・学校名等を入力してください。（50文字以内）
勤務先・学校名等
6.電話番号を入力してください。（必須、50文字以内。半角英数(記号)）
電話番号
7.メールアドレスを入力してください。
（必須登録時にメールが送信されます。）
メールアドレス
「[email protected]」というように英数記号を半角文字で入力してください。
（確認のためメールアドレスをもう一度入力）
8.手話通訳・要約筆記をご希望の場合はチェックしてください。（2個以内）手話通訳を希望する
要約筆記を希望する

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