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介護者のためのホッと一息ひろば交流会「一緒に歌って、話して」参加申込入力画面

開催日当日の申込は、高齢介護課（075-955-9713）まで直接ご連絡下さい。

（日時）令和8年10月15日　木曜日　午後1時30分～3時
（場所）産業文化会館1階　大会議室
（定員）50名　　　　
（対象）長岡京市内在住で現在家族を介護中の方
（費用）無料

1.氏名（必須、100文字以内）
2.生年月【記入例：昭和○○年○○月】（必須、100文字以内）
3.日中連絡ができる電話番号【記入例：123-456-7890】（必須、100文字以内）
4.住所【記入例：開田○丁目○番○号】（必須、100文字以内）
5.メールアドレス（任意）（登録時にメールが送信されます。）
「[email protected]」というように英数記号を半角文字で入力してください。
（確認のためメールアドレスをもう一度入力）
6.現在、介護をされている方はどなたですか。（複数回答可）（9個以内）父
母
義父
義母
妻
夫
兄弟
子
その他
7.当日、介護を必要とされる方と一緒に出席されますか。（必須）はい
いいえ
8.配慮が必要なことがありましたらお知らせください。(自由記載欄）（500文字以内）
9.介護に関して困っていること、聞きたいことなど。（自由記載欄）（500文字以内）

介護者のためのホッと一息ひろば交流会「一緒に歌って、話して」参加申込 入力画面

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