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ホッと一息ひろば講演会「臨床心理士に聞こう！自分の感情に振り回されないためにできること」参加申込入力画面

日時：令和7年7月4日（金曜日）午後1時30分～3時
場所：バンビオ3階　メインホール
講師：臨床心理士
　　　河上　雄紀（かわかみ　ゆうき）
定員：80名
対象：長岡京市内在住で現在家族を介護中の方、介護に関心のある方
費用：無料

1.氏名（必須、100文字以内）
2.生年月日【記入例：昭和○○年○○月○○日】（必須、100文字以内）
3.日中連絡ができる電話番号【記入例：123-456-7890】（必須、100文字以内）
4.住所【記入例：開田○丁目○番○号】（必須、100文字以内）
5.メールアドレス（任意）（登録時にメールが送信されます。）
「[email protected]」というように英数記号を半角文字で入力してください。
（確認のためメールアドレスをもう一度入力）
6.現在、介護をされている方はいますか。（9個以内）父
母
義父
義母
妻
夫
兄弟
子
その他
なし
7.当日、介護を必要とされる方と一緒に出席されますか。（必須、1個）はい
いいえ
8.介護に関して困っていること、聞きたいことなど。（自由記載欄）（500文字以内）