国保運営協議会　平成30年度第1回会議概要

平成30年7月26日（木曜日）午後2時から午後3時30分まで

長岡京市役所南棟3階　第一委員会室

11名（事務局等を除く）

• 公益代表委員：橋本　政道、秦　陽子、宮小路正次

• 国民健康保険医、国民健康保険薬剤師代表委員：小原　尚之、加藤　一行、河上　英治、馬場　慎司

• 被保険者代表委員：小林　茂、本田　則子、和田　政代

• 被用者保険者代表委員：家治　忠弘

• 事務局等：中小路　健吾市長、池田健康福祉部長、髙橋国民健康保険課長、山口国民健康保険課課長補佐兼国保係長、山中国民健康保険課管理係長

2名

• 公益代表委員：松久　ミユキ

• 被保険者代表委員：多貝　嘉人

1市長あいさつ

2会長あいさつ

3案件

（1）平成29年度国民健康保険事業報告について

（2）長岡京市保健事業実施計画（第2期）について

（3）その他

（委員）

二つございまして、一つは6ページ、 特定保健指導の実施率のところでご説明いただいた内容についてです。平成29年度は対前年比で17ポイントほど実施率が上がっております。これはやはり保健師、管理栄養士の電話勧奨・直接訪問を実施されたとのことですが、実際アプローチしていくことが効果に繋がったということでしょうか。私どもも特定保健指導の実施率というのがなかなか上がらない状況にあり、そういう直接のコンタクトが効果的であったのかについて教えていただきたい。

また、二つ目として、12ページの総務費、前年の歳出決算に対して約1千万増えていますが、これは特定保健指導に関連して、保健師、看護師などを新たに増員して増えたという理解でよろしいでしょうか。

 （事務局）

まず、1点目について、特定保健指導の実施率が上がった要因ですけど、27年度までは業者委託が中心であり、特定保健指導の対象者に利用券をお送りして、各自で市内の病院とスポーツジムに行っていただくという待ちの態勢にありました。28年度からは、本市の保健師又は管理栄養士が、対象者全員にアプローチをかける、特に64歳未満には訪問、65歳以上は電話で利用勧奨を実施しました。また、対面でお話しする中で、保健指導のほか、健診結果と生活習慣病の丁寧な説明を行い、市の直接の保健指導以外にも委託によってジム・病院などでも指導も受けられますというご案内がそのまま利用につながったと聞いております。

2点目ですが、そこにいる保健師、管理栄養士の人件費は特別会計には含まれておりません。市の一般会計の中でやっているので、そこでかかる人件費は国保事業には反映されません。28・29年度で総務費が1千万上がった主な要因は、広域化に伴うシステム改修委託料と証更新によるものです。 

（委員）

何人くらい担当の保健師・管理栄養士さんがいますか。 

（事務局）

　正確な数字は手元にないですが、担当者は5、6人で、対象者を手分けして回っていただいている状況です。　

（委員）

自分も高齢になってきて、自分でも健康を管理していけないと思っていますが、行政がここまで努力されているというのはこの前協議会に入って初めて知りました。私も人間ドックを受けていますが、7ページの指定医療機関以外で受けておられる方については行政で把握できないのでしょうか。私は、これ以外のところで受けているためカウントされていないのでしょうか。

（事務局）

国保の人間ドックは、指定医療機関で受けていただかないと人数は把握できません。また、指定医療機関以外では助成の対象外となるため、なるべく指定医療機関を利用いただければと思います。

（委員）

やはり自分の健康は自分で把握、管理するのが本来の姿だと思います。皆さんが、健診を定期的に受けるという意識を持ち、積極的に自己の健康管理に活用していただければ、行政も苦労しなくていいのかなと思いました。

（事務局）

ご意見として承ります。

（委員）

質問に当たるかどうかわかりませんが、他市の状況を見ておりましたら、長岡京市国保は府下で一、二を争う良い経営状況にあると認識しています。これは行政の今日までのご努力だと思っております。

ただ、高齢化による医療費の増加に伴い保険料を上げなければいけない時期が必ず来ると思います。どこの市町村でもそうだと思います。その時のために、どういうことを行政でやるかというのが問題で、一気に上がると皆が困るので、段階的に引き上げることが必要であると考えています。据え置かないということを原点に考えないと、一般会計からの繰入金はそうは期待できない部分ができてくると考えております。

その部分を課長、部長、市長でお考えいただきながら、保険状況をオープンに市民に知らせてほしいと思います。そうしないと勝手に市が上げたということになり兼ねない。この辺をよろしくお願いしたいと思います。

（事務局）

今おっしゃっていただきましたように、医療費が上がり続けていけば、いつかのタイミングで保険料を上げなければいけないときは来るだろうと考えています。その負担をできるだけ増加幅を抑制するであるとか、上げる時期をいかに遅らせていくかということで、保健事業についても力を入れて取り組んでいるということが一つございますし、冒頭で市長からもございましたけれども、基金の方の活用、そういったものにも努めてまいりたいと思います。

　また、今年の1月ごろに京都新聞で、長岡京市の保険料が高いというような報道があった時に、なぜ長岡京市の保険料が高いのかというお問い合わせもいただきました。その点は私どもの方も、委員からもご指摘いただきましたように、広報が足りない部分があったと反省したところでありまして、今回協議会で出させていただいている資料の中から、広く市民の方に知らせていくべき内容につきましては、広報紙、ホームページ等を活用しながら広報に努めていく努力をしないといけないと思います。ご意見ありがとうございます。

（委員）

歯科は全体の医療費に占める割合が8％と非常に少ないので、数字の上では表れてこないことが多いのですが、糖尿病予防と歯科は関係が非常に強いですし、今年度は後期高齢者に対しても、フレイル予防という形で、後期高齢者の歯科受診にも積極的に取り組んでいる次第ですので何らかの形で数字に表れると思いますし、よろしくお願いいたします。

（事務局）

この後データヘルス計画（長岡京市保健事業実施計画（第2期））についての概要を説明させていただきます。今のところ長岡京市の国民健康保険の健康課題として、現時点では歯科に関するものは挙げておりません。本市の健康課題で他に優先すべきものから順に取り組み実施させていただいております。

委員からは、前任期のときから口腔内の健康のことにも力を入れてくださいということでご要望を承っておりますので、国保としてということではなく、今もご案内がありましたとおり75歳以上の後期高齢者のほうから始まりまして、健康医療推進室の方とも連携を図りながら、効果を見極めながら国保のほうにも必要かどうかというタイミングを見極めていきたいと思っております。少しお時間をいただくかもしれませんが、よろしくお願いいたします。

（委員）

資料の8から9ページのところで、まず一点目に、特定健診については、行政の受診率の向上に向けた様々な努力がある一方で、受診率の向上に結び付かない難しさは承知しているところです。

同様に、京都市なども受診率がなかなか上がらない状況にある中で、先日京都市の受診票を見ますと、特定健診の検査項目がかなり充実したものになっておりました。医療の現場においては、特定健診は未だに基本健診との認識がありますが、自治体の予算もあるので簡単にできることではないと思いますが、本市においても検査項目の充実について、どのように考えておられるのかお聞かせいただきたいと思います。

二点目は、9ページの（5）重複受診・重複服用について、対象者が1名ということですが、どのような内容のものであったかお聞かせいただきたい。

5年前にも、これは長岡京市ではありませんが、一定の薬剤を調達するために医療機関を重複受診するというケースあり、対応に苦慮したことがあります。

行政は、重複受診・服薬の該当者をシステムから抽出することができるということですが、この事業についてどのように取り組みを進めてこられたのかをお聞かせいただきたい。

（事務局）

一つ目の特定健診の検査項目の充実についてですが、特定健診は、二市一町の協議会の特定健康診査等小委員会で内容についてご協議いただきながら進めています。よって、検査項目の内容変更については、当該委員会の委員にご意見を頂き、二市一町で意思形成を図りながら進めることが必要となります。委員の検査項目の充実については、本市単独での変更は難しく、特定健診の趣旨を踏まえながら、必要に応じ、協議を行っていきます。

2点目の重複受診・重複服薬適正化事業について、対象者が1人ということですが、市で個々人のすべての診療情報を見てカウントし重複の状況を確認していくということができないため、国保連合会が提供している帳票をベースに対象者を抽出しました。帳票には、一月に4以上の医療機関を受診した方の診療科が記載されており、市ではその情報を基に、過去6か月程度の受診経過とその方のレセプトを点検し、重複服薬の対象者を絞りました。　

ただ、精神疾患のある方など、特段の配慮を要する方を除いたため、結果1名になりました。この方には、注意喚起のための文書を送らせていただくとともに、定期的な面談を通じ適正な服薬を行っていただくよう指導しています。

なお、連合会に提供していただいている抽出帳票については、平成30年度より重複服薬の対象者抽出に特化した精度の高いものになると聞いているため、これらを活用し重複服薬の適正化に取り組んでいきたいと考えています。

（委員）

まだまだシステムが未完であるという部分があるとのことですが、そういう部分がしっかりしてきた時には、手続きには検討がいるかと思いますが、その情報が共有できるような形ができればと思います。

（事務局）

実際問題として、重複服薬の1名の対象者に指導を行っていますが、なかなか改善に結びつかない状況があります。

この対応方法等につきましても医師会や薬剤師会と連携して、実施体制についていろいろと検討・協議ができればと思いますので、ご協力のほうをよろしくお願いしたいと思います。

（委員）

効果があるかはわからないですけれども、対象者にとって何も音沙汰がないというのが一番都合がいいでしょうから、一定のことははっきり言える体制を構築していただきたいと思います。

（議長）

今の重複服薬されている方につきましては、効果はあまりないということですが、その方の情報は医師会の方でも共有できているのでしょうか。そこは個人情報の関係もあって出せないということでしょうか。

（事務局）

現時点では医師会の方に情報提供はしておらず、国保サイドのみの指導を行っている状況です。対象者の個人情報をどこまで医師会や薬剤師会と共有できるかについては、問題もありわからない状況です。指導方法などのその他のやり方について連携ができればと考えてはいるのですが。

（委員）

個人が特定できないのでは、医師会や薬剤師会として協力する方法が具体的にイメージしにくい状況です。重複服薬をしている方が誰かもわからないのに薬を出すのは気を付けましょうというのは、個人を特定できない以上、対処のしようがないと思われます。

（事務局）

今回のケースの方につきましては、京都府医師会の医報のほうで名前を伏せて、こういう方がいらっしゃいますというようなご案内をしていただいたというのを聞いております。個人が特定できないと動きがとれないというようなご事情があるかと思います。ただ、行政側としても、個人情報ですとか、そういったところでクリアしないといけない課題がたくさんございますので、今、国のほうで、マイナンバーカードを利用して医療の情報を一元化して管理しようという動きがあるというふうに聞いております。具体的には私のほうから皆様にご説明するほどの情報を持ち合わせていないんですけど、保険証を使ってオンラインで資格の情報を確認し、なおかつ服薬の情報についてもオンラインで確認できるようなシステムを国のほうで構築したいというような流れがあるというふうに聞いております。それができました際には懸念の事態というのはなくなってくるのではないのかと思いますが、実施については平成32年度を目指すということで、調整段階でどうなるかはわかりませんが、そういう検討が国のほうでされているということですので、今はその推移を見守ってまいりたいと考えております。

（委員）

　薬剤師会においても、向精神薬の多重受診というのが問題になっています。この間あった対応ケースで、個人名は出さずに、一斉ファクス等にて、何歳くらいのこういう風貌の方で、こういう処方という情報が回ってきました。

京都府医師会の医報と同様ですが、医療機関、薬局でそういう人が来れば、ああこの間のお知らせがあった人だということでチェックし気を付けるという対応になる。現段階ではそういった感じで取り組んでいる状況です。　　

別の質問ですが、8ページの糖尿病性腎症等重症化予防事業というのがありまして、これは京都府の事業でも、28年度から始まっていて、この対象者は3つに分類されます。

まず、糖尿病の要治療レベルの未受診の方、次に治療中断者の方、最後が治療中ではあるが血糖値のコントロール不良の方で、この3つを対象にアプローチを行うというものです。京都府の事業でも治療中断者とコントロールが不良な方は事業のハードルが高いという話を聞いていますが、長岡京市の取り組みではこのあたりの対象者についてはどのようにお考えでしょうか。

（事務局）

治療中断者、コントロール不良な方については、乙訓医師会との調整があることから少し時間がかかる状況です。まずは、行政が介入し易い未治療者へのアプローチを優先して行い、後々、中断者、コントロール不良な方に対するアプローチに拡大していこうと考えています。それが、実際いつなのかについては、未定ですが、少なくとも30年度につきましては、未受診者はまだまだおられますので、そこから確実に医療機関につないでいき、糖尿病を重症化させない働きかけを実施したいと考えています。

（委員）

先ほども言いましたけれども、糖尿病と歯周病は非常に関連性があると言われていまして、この中に、「かかりつけ医（乙訓医師会）」とありますが、ここに歯科医師会との連携を加えていただくことで、より糖尿病の重症化予防に効果が出てくるのではと思っております。

（事務局）

ありがとうございます。関係機関との調整もありますので、どのようにさせていただくかについては、協議させていただけたらと思います。

（委員）

第3章の課題と目標のところで、中長期的な目標として医療費を抑えるという目標を掲げています。また、特定健診の受診率向上もありますが、どの程度の受診率を実現することで医療費の伸びがどのくらい抑えられるかという見通しは立てておられるのでしょうか。　

前の案件の資料を見ますと、一人あたり医療費というのが上昇傾向にあります。特定健診の受診率も上がっている中で、一人当たり医療費も同様に上がっています。特定健診の受診率の向上がどのように一人当たり医療費の伸びの抑制に寄与するのか、そのあたりの妥当性もわからないと、目標の立て方が正しいのかどうかわからないのですが。

（事務局）

短期的には特定健診の受診率と医療費の伸びというのがリンクしていないのではないか、受診率を伸ばしても医療費が下がっていないのではないかとご指摘がありました。

この特定健診については10年前から始まったということで、データヘルス計画の中でも特定健診を受けている方と受けていない方との医療費の差が非常に大きいということを取り上げている項目もあります。

医療費の伸びを抑えるというのは最終目標と言いますか、医療費適正化事業や保健事業などの取り組みの積み重ねの上で、将来医療費を抑えていきたいということです。これはかなり長期的な目標ということで、他と比べても、医療費を抑えるということは一番長期的な目標として私たちは捉えております。

今受診率を上げることで、先ほどの説明にもありましたが、若年層が自分の体の異変に気づいていただくことで、重症化する前に早く医療機関にかかってもらうということが非常に重要ではないかと考えております。

（事務局）

第2期計画の14ページの、1番下の表に、特定健診受診者の1年間の生活習慣病治療費というのを比較しています。特定健診受診者は9，000円弱、未受診者につきましては33，000円強ということでだいぶ開きがある状況です。

これは特定健診を受けている人と受けていない人で、本人の意識づくりもありますが、対策を講じることでこのくらいの医療費に違いが出てくるというデータです。

まずはそのきっかけとして、特定健診を受けていただいて、現在の自分の状況を正しく把握してもらう。そこから行政の保健指導もしくは病院での治療を受けてもらうことで、長期的には医療費抑制に繋げていくということで取り組みを進めていきたいと考えております。

（委員）

こじれた糖尿病というのは病気の巣窟になってしまいます。特定健診は始まって10年、まだアウトカムが出てくるかどうか、もう少し時間がたたないとわからないと思います。　

2017年のアメリカの学会で、今は高価な糖尿病の薬ではなくて、もっと古い薬の治療結果を論拠に糖尿病がこじれている状態の人には治療をしないほうがいいという報告がでたことがありました。治療によるアウトカムが変わらず、医療費の無駄遣いだという内容でした。アメリカはコーヒーで火傷したと言って訴訟が通る国ですので、糖尿病で目が見えなくなったのはホームドクターの指導が悪かったからだと言って本当に訴訟になるそうです。

それから言うと特定健診や治療自体が、日本も一つ間違えると、訴訟の対象になるとまでは言いませんが、事業の検証結果次第では批判の対象となるという考え方もあるのではないかと。そうなると、実際には言いませんが食べたいだけ食べてなるようになってくださいということしか言えなくなってしまいますので、医療従事者としても大変難しい対応が迫られるのではという感想を持ちました。

（議長）

やはり若いうちに健診を受けて、症状の軽いうちに対処するという意識付けがあれば、高齢になっても十分に健康を保てるのではないかと今のお話を聞いて思いましたけれども。ほかにありますか。

（委員）

先程、糖尿病と歯周病の関係について話しましたが、一昨年に九州大学の学会で虫歯菌が脳血管障害の関連性を発表された先生がいました。血管の疾病と歯科の関わり合いについて記載して頂くと、歯科検診の重要性を知っていただけるのではないかと思います。

（議長）

是非ともに、よろしくお願いします。

それ以外のことに関わりまして、ご質問、ご意見はございますか。

（委員）

日本は世界一の長寿国となりました。当然ながら平均寿命が延びればそれに伴い医療費は上昇していく一方です。また、止めようと思ってもそれは仕方のないことです。ただ、行政として放っておくわけにはいかないと思います。

医療以外に介護予防的な側面からの取り組みも重要になるのだと思います。本市においても、平成30年度に介護予防リーダー研修という大変立派な取り組みをされています。これは何かと言ったら、健康寿命をもっと延伸しようという取組です。この取組を是非拡大してやっていただきたい。年1回の実施ではもったいないという個人的な要望を出しました。

（事務局）

今の要望につきましては、高齢介護課のほうに、そういったご意見がありましたということでご報告させていただきます。

（会長）

　その他、ご質問、ご意見はございますか。

なければ以上で本日は閉会とさせていただきたいと思います。

本日は、お忙しい中ご出席をいただきましてありがとうございました。