国保運営協議会　平成30年度第2回会議概要

平成31年2月7日（木曜日）午後2時から午後3時30分まで

長岡京市役所南棟3階　第一委員会室

12名（事務局等を除く）

• 公益代表委員：橋本　政道、秦　陽子、宮小路正次

• 国民健康保険医、国民健康保険薬剤師代表委員：小原　尚之、加藤　一行、河上　英治、馬場　慎司

• 被保険者代表委員：小林　茂、多貝　嘉人、本田　則子、和田　政代

• 被用者保険者代表委員：家治　忠弘

• 事務局等：中小路　健吾市長、池田健康福祉部長、髙橋国民健康保険課長、山口国民健康保険課課長補佐兼国保係長、北川国民健康保険課管理係総括主査

1名

• 公益代表委員：松久　ミユキ

1市長あいさつ

2会長あいさつ

3案件

（1）諮問事項について

（2）平成31年度国民健康保険事業計画（案）について

（3）平成31年度国民健康保険事業特別会計予算（案）について

（4）その他

（委員）

賦課限度額を3万円引き上げるについては、国が決定したということでしたらこちらで異論を申し上げることはないと思っています。

（議長）

国で示された限度額のため意見はないということでございますが、皆様も同様に意見なしということでよろしいでしょうか。

＜異議なしの声＞

（議長）

二点目の案件につきましてはいかがでしょうか。応益割に係る旧被扶養者減免の減免期間の見直しについてでございます。 

（委員）

一つ質問があります。旧被扶養者減免とは、被用者保険の被扶養者の間は保険料が賦課されなかったものが、被保険者本人が75歳に到達し後期高齢者医療制度に移ることに伴い、その被扶養者が国保に加入する必要が生じ、新たに保険料負担が発生するものと理解しています。

そこで今回改正の内容について確認ですが、保険料が新たに賦課される期間は、被用者保険の被扶養者であった期間と関係があるのでしょうか。また、この見直しはいつから適用になるのでしょうか。

（事務局）

まず1点目の応益割に係る旧被扶養者減免についてですが、これを設けているのは国民健康保険の保険料についてでございます。これまで被用者保険の被扶養者は保険料負担がなかったものが、国民健康保険には扶養の考え方がないため、国保加入にともない均等割としてお一人いくらというご負担と、平等割として一世帯あたりいくらというご負担が新たに生じます。

ただ、元々保険料を負担されていた被用者保険の被保険者本人の方は、75歳以上の後期高齢者医療制度で同じような負担をされています。つまり被保険者本人が後期高齢者医療制に移行することで本人と被扶養者が、以前とくらべ保険料を2重に負担するという構図になります。この部分に対する配慮として、国保制度として個人と世帯に係る部分を半額にしようという内容でございまして、国民健康保険に入られる前の日に被用者保険の被扶養者であった方が65歳以上の方であれば、被用者保険の被扶養者であった期間により該当・非該当が分かれるということではございません。

2点目についてですが、今回見直しをするのは、こちら2年間に限るというのは今年の4月1日から見直そうとするものでございます。 

（議長）

よろしいですか。 

（委員）

はい。  

（議長）

それ以外に、ご意見ご質問はございますか。他にご意見はないようでございますので、事務局案通りでご了解いただけますでしょうか。

＜異議なしの声＞

（議長）

ありがとうございます。それでは、皆様方のご意見を基にしまして、文言等の整理を私と副会長に一任をしていただき、後日市長に答申をさせていただきたいと考えておりますけれども、そのように決めさせていただいてよろしいでしょうか。

＜異議なしの声＞

（議長）

ありがとうございます。

（委員）

予防医療の件で、若干意見も附して質問をさせていただきます。現在、インフルエンザが流行っております。当市において、病院で所有しているワクチンの過不足を行政は把握できるのかどうか。この件については各個人医院も含めて任せておくのかどうかということについての質問になります。

もう一つは、財政調整基金について、これは当市でいくら必要なのか。激変緩和策も含めてお聞きしたい。基金というのは必要だと思います。阪神淡路大震災のような、急に災害が起きた時に基金を切り崩さなければならないという事態も想定されると思います。当市では様々な基金制度がありますけれど国保の場合はどうなっているのかということをお聞きしたいです。 

（議長）

それについて、お答えできますか。

（事務局）

私から基金についてお答えします。これまで国民健康保険は各市町村が財政運営の主体でございましたので、月によって増減する医療機関への保険給付の支払のための資金が枯渇しないように、これまでは、適正基金という考えが示されていました。目安としては過去3年間の医療給付費等決算額の平均5％だったと記憶しています。その規模を目安に各保険者は基金として積んでおきなさいということがこれまでは示されており、本市におきましても基金と予備費と足して、その額を満たすような運営を続けてまいりました。

ただ、今年度から財政運営の主体が京都府に移ったことで各市町村が従前どおりの規模の基金、資金を備えておく必要がなくなりました。と言いますのも、病院にかかった時の保険給付分である絶対的必要給付の大半が、京都府から交付金という形で全額交付されることになりましたので、給付費の増減に各市町村が備えておく必要性がより低くなったということです。

ただし、給付の増に伴う交付金の増額分は、翌々年の国保事業費納付金の算定に反映されて、京都府に収めることになり、最終的に市町村で財源を確保していかなければならない点には注意が必要となります。

ともあれ、広域化したことで適正規模の基金という規定はなくなり、国保事業費納付金や想定外の事態に備えるために各市町村がどれくらいの基金を積んでおくのかということは、各市町村の判断に委ねられることになりました。

本市の基準は、基金条例を根拠としており、従来の上限額を取り払って、その都度適正に安定的な運営ができるように、剰余金が出れば積立て、保険料の増が見込まれればそれを活用し、安定的な保険料が設定できるように活用するという条例の規定になっております。金額についてこれだけのものは持っておかなければという具体的なものはございませんが、その必要性というものは認識をしており、保険料の過度な上昇を緩和する財源を確保する意味も含め、引き続き基金の確保に努めていきたいと考えています。

もう一点のワクチンの在庫につきましては、部長からお答えさせていただきます。 

（事務局）

インフルエンザワクチンについてですが、流行期前に実施をするものですので、需要と供給の関係で一時に重なると、在庫が手薄になるかと思います。その点については、十分対応していただけるように医師会の先生方にもお願いをさせていただいております。 

（委員）

ワクチンについてですが、行政として把握しておく方が良いと思われます。医院に行って無いと言われたらどうすれば良いのかわからないというのが一般市民の考え方だと思うので、今後の課題としてやっていただければと思います。

あと、財政調整基金の件ですが、いろんな考え方や課題がありますが、基金については一定規模を積み立てていただいた方が良いのではと思います。個人の意見ですがよろしくお願いいたします。

（議長）

よろしいですか。何か補足がありますか。 

（事務局）

今の基金の残高ですが、30年度9月補正で5億円を基金の方に積み立てをしておりまして、今年度末の残高は約6億2,300万円ということになります。この中から来年度の予算ということで、一時的な保険料の増高を避けるために2億4,000万を取り崩して財源に充てるという予算化をしております。補足ですが、付け加えさせていただきます。 

（委員）

国保の高齢化が進み、保険料もおそらく上がるかと思います。その時に財政調整基金がたくさんあるから保険料は上げなくても良いのではないかという意見も出てきます。今もありますし、今後はもっと増えます。そうではないということを行政として説明する時はもう来ておりますので、その辺はよろしくお願いしたい。

（議長）

その点についてはよろしくお願いします。それ以外の点で何かご意見ご質問ございますか。

（委員）

質問になりますが、去年の末に京都府で国保運営協議会連絡会が医師会でありまして、各地から人が集まり現状を伺う機会がありました。最初の市長のお話にもありましたように激変緩和措置についてですが、これがあっても京都の北部の町では倍近い保険料になってしまうようなことで運営協議会自体が紛糾したという話がありまして、我々とは違うのかなと思っていました。激変緩和措置は公費だと思うのですが、それが長岡京市も含めて8か9の市町に適用されたと聞きました。

これはどういう手続きで適用されるのですか。国保の財政基盤が脆弱なものに順番に適用されるとか、行政の取組をPRされて獲得されるとかいうものなのですか。紛糾している町と長岡京市が同じ制度の対象になっているのはどういう経緯や状況なのかというのを教えていただきたいと思います。

もう一点は医療費のどれだけが公費で賄われているのかを教えていただければと思います。 

（議長）

お願いします。 

（事務局）

二点ご質問のうち、まず一点目の激変緩和が当たる市町村と当たらない市町村の基準についてお答えします。委員がおっしゃった通り、長岡京市は平成30年度も平成31年度も激変緩和のあたる市町村ということになっております。これは、広域化の影響が無い平成28年度の各市の決算額を用いて、もし28年度に広域化していたら一人当たりどれくらいの納付金が必要なのかという算定額をベースに、広域化後の30年度または31年度の一人あたりの納付金とを比較して、その伸び率によって、一定の基準を上回れば対象になり、下回れば、対象にならないということになります。

平成31年度は、その基準を単年度で3.7％、これは過去3年の一人当たり医療費の伸びの平均2.7％に自然増として1％をプラスして3.7％ですが、28年度から31年度に毎年伸びたとして3.7％を3乗して111.52％と設定されています。これを基準に、28年度と比べて、31年度の一人当たり納付金が111.52％を超える市町村については、医療費の伸びを上回る負担増があるため、今回の激変緩和に該当します。本市の場合も、配布している資料は激変緩和の後なので少しわかりにくくなっておりますが、激変緩和していないとすればこの基準を上回っているため、該当となりました。

なぜそういう比較をするかといいますと、広域化することでこれまで市町村で運営していた時よりも、制度移行の影響によって保険料を引き上げざるを得ない市町村が出てきます。そこで、比較をするベースとして一人当たり納付金という数字を使い制度移行による影響を把握した上で、市町村の財政運営と関係のない制度移行による負担の上昇分を激変緩和という形で、複数年間にわたり補填しようとしているものでございます。

2点目のご質問の、現在の医療費における公費の割合でございます。

一般的な国民健康保険全体の考え方として説明いたします。

まず、医療費全体で10割の中ほとんどの方は3割自己負担をいただいておりまして、残りの7割が医療給付費分となります。その医療給付費の総額から前期高齢者交付金を控除します。この交付金は、65歳から74歳までの前期高齢者と言われる方の偏在を保険者間で調整するためのものです。そうして、残った部分について、半分を保険料、半分を国や都道府県からの公費という形で折半します。

ただ、現実的には保険料で賄う部分についても様々な公費を充てております。正確に何％かというのは難しいのですが、具体的には、一般会計からの繰入金、また、保険者努力支援制度というものもあり、本来保険料で賄うとされる部分に充てて、保険料に代わる財源としています。

また、広域化後は新たな仕組みの交付金・納付金などの考え方も入ってきているため、具体的に何％ということは難しいですが、考え方としてはそういった形になっているということでご理解いただけますでしょうか。 

（委員）

激変緩和措置については難しい表をたくさん見せていただきました。一人当たりの医療費は上昇傾向にあり、一方で保険料を負担できる人が少ないため、財政基盤が脆弱になるのだと理解しています。

今回の質問は、この財政基盤が脆弱な団体に公費が投入されるのではないか、この場では他との比較はできませんが、本市も公費が投入されている以上、国保財政が慢性的な自転車操業状態に陥っているのではないかとの考えからさせていただいたものです。

（議長）

ありがとうございます。

（委員）

水道料金の特別会計のような独立採算の考え方になってくると思います。保険の全体的な部分が赤字になった時には、一般会計から補填をするという考え方が近いと思います。　

また、料で全部賄えればいいのですが、国保の特性上、慢性的な赤字体質は止むを得ない。従って、不足する分を国・府・市からの公費と複雑な形をとりますが、補填を行う。そういう仕組みの一例が激変緩和になると理解しています。 

（委員）

話が広がりすぎているように思われます。時間も限られていることですし、議題に沿って粛々と進めていただきたいと思います。 

（委員）

私は二つとも賛成です。 

（委員）

被用者保険の立場から言うと、今の議論は本当に困ります。被用者保険は、保険料を加入者の保険料だけで賄っています。保険料で不足する部分は、すべて公費で賄うことができるのが当たり前というような発言を言われると、被用者保険の立場からするととても不公平に感じられます。被用者保険の被保険者は、保険料はすべて自前で払っていて、保険に係る拠出金、住民税等の税金も納めています。その拠出金等から回りまわって国民健康保険料に充当されているということですよね。  

（事務局）

歳入予算の大部分を占める京都府支出金については、国や、府の一般会計、被用者保険の拠出金から受ける公費等も含まれていますけれども、各市町村が納める国保事業費納付金も財源にしています。その国保事業費納付金の財源としては、保険料も含まれますのですべてが公費ということではないのですが、おっしゃる通り国保の運営費には公費等が一定割合含まれているというのも事実です。

本市で言うと、ここ数年の国保財政に占める保険料の割合では2割ほどになっています。ただ国保には、仕事を定年退職された方が多く加入されるということもあり、加入者の中には所得がない方も多くいらっしゃいます。また、お仕事をされていた方がご病気になり仕事を辞めて国保に加入される場合もあります。加入事由は様々ですが、国保は、無収入の方や被用者保険に加入できない所得層の受け皿、国民皆保険の最後の砦という考えのもと、定年退職された方が含まれる高齢者の医療費については、前期高齢者交付金等で被用者保険からお金を拠出していただくなど、国全体で支えていくという考えで制度設計されています。国保には構造的な問題があるため、医療費の支払いに公費等を一定入れざるを得ない、被用者保険とは別の財務構造になっていると理解しております。

最近は、被用者保険が前期高齢者の多い国保財政の支援をするために、多くの企業保険組合様が苦しい財政運営を強いられているということは、私どもも報道等で承知をしております。しかし、私どもも国の財政の仕組みに従って国保運営をすることしかできません。ただ一方で、保険給付費の伸びを抑えていく努力ということで、本日ご説明させていただいている保健事業について力を入れていこうとしておりますのでご理解いただければと思います。

（委員）

医療費を抑えていかなければいかないということで保健事業計画を進められることについては異論ございません。ここでひとつ質問させていただきます。

平成31年度の予算見込みで保険料が1億ほど減収になっているのですが、これは被保険者減少による減ということですが、これでは保険料の収入が減ります。そうすると保険料の全体が減らないような制度設計にしなければならないのではないでしょうか。単に被保険者の数が減りましたので保険料収入が減りました、そのため公費の部分で賄って全体の帳尻を合わせているというようにも見えるのですが。

（事務局）

31年度の予算については、厳しい見方をすれば保険料収入が減ったことへの帳尻を合わせているというようなご批判も出てくると思われます。31年度の納付金には、29年度に受けていた前期高齢者交付金の清算分が上乗せされるという事情もあるため、保険料に転嫁せず基金から財源を確保しています。 

（委員）

それはどれぐらいですか。

（事務局）

精算分は1億4千万円程です。それを保険料に転嫁すると非常に高い保険料を賦課するということになりますし、それを避けるという目的で基金に積んできているという経過もあります。31年度については、その基金を有効に活用させていただくことで保険料については据え置きますが、32年度以降については委員のおっしゃる通り、加入者の減少は止められない状況の中で、なおかつ前期高齢者の割合が増えていけば、その分年金所得のみの方や所得の低い方が増えると考えられるわけで、料率を据え置いたままでは、必要額を保険料で確保することは難しくなっていきます。ある一定の財源を確保するためには料率を上げていくしかない状況になって参ります。そのような様々な状況を見定めながら料率の変更については判断していく時が近く来るとは思いますが、それについては31年度ではないと私どもは判断しており、今回の予算案のご提案をさせていただいているところです。

（議長）

一定のご説明をいただいたところですが、いかがですか。

（委員）

これ以上は申し上げません。 

（委員）

特定健診についてですが、受診率が47.6％、目標60％と言っておられますけど、歯科に関しましては、歯周疾患検診全体で1.12％、うち妊婦に限っても25％程度です。この辺りに歯科に対する認知度の低さが表れており、課題であると考えています。

保健事業において、糖尿病の勉強会を開催されておられるということですが、糖尿病と歯周病は非常に関係が深いと言われております。予防の上では歯科の役目は非常に大きいと思われますので、広報活動においてその点もしっかりしていただいて、検診等でも歯科としっかりと連携することで医療費をより削減していくということが重要になっていくと思います。

30年度の後期高齢者歯科検診に関しても6％と非常に低く、60％の目標にはとても届いていません。後期高齢者歯科検診というのは事業が浅いですので、その辺も含めて、広報活動の方を十分にしていただけばと思うので、よろしくお願いいたします。 

（議長）

要望ということでよろしかったですか。 

（委員）

はい。

（委員）

事業の中でレセプトの点検をされていると書いてありましたが、レセプトというのは医師の判断で行った治療であるにもかかわらず、それを専門員が点検というのはできるものなのですか。また、点検で調整額が2千万ぐらい出て、一人当たり1,285円ということは1万5千人ぐらいの人をされたということと思われるのですが、この辺がわからなかったので質問します。

それとインセンティブ事業の実施ということで、健康を保つための若年層への取り組みについて、私も10年位前からたばこの禁煙教室で小学校に行って啓発活動を行っています。

たばこも体だけではなく歯も悪くしますし、スポーツばかりに焦点を当てずに、そういう集まりの時に、たばこが体に悪いということをできるだけ啓発していただきたいとかねがね思っていますので、よろしくお願いします。

（事務局）

レセプトにつきましては、医師が診療をされてその請求の明細が保険者に来るわけですが、本市のレセプト点検員は、この請求が国の基準に基づいた金額にされているかどうか、間違って2重に請求されてないかなどを確認しているものです。従って、治療内容の妥当性には踏み込まず、診療内容が国基準通りの金額で請求されているかどうかを点検して、誤りや疑義があれば、国保連合会を経由して医療機関に返戻させていただいているということです。

（委員）

ということは記載ミスがものすごく多いということですか。 

（事務局）

ミスの割合が多いというわけではありませんが、レセプトの全体数が多いため、様々な形での間違いがあって相当数の調整が行われているということです。 

（委員）

全体で2千万円は結構高額ですね。 

（事務局）

医療給付費全体が50数億円という点から見ると割合は低いのですが、確かに金額だけをみれば大きいものになります。また、レセプト点検は、医療明細そのものを全部点検させていただくという内容になっております。

本市のインセンティブ事業については、今回はアプリを使って歩行数に応じたポイントを付与し、一定数のポイントにより景品を受ける権利を獲得できるという仕組みで運動習慣を付けてもらう取組が主体になります。他団体のインセンティブ事業を見ていますと、たばこを止めたらそれをポイントに付与していくというような取り組み例も確かにあります。今後は健康医療推進室とも話し合いながら様々な要素を含めて、トータルに健康づくりをしていただけるような仕組みや取組について検討していきたいと思っています。 

（委員）

たばこのことについては、この前、乙訓保健所の歯の広場でもされていました。

（事務局）

たばこの件につきましては、国保では取り扱ってないというだけで、様々なところで取り組みをやっています。

（議長）

それ以外に何かご意見、ご質問ありますでしょうか。よろしいでしょうか。

様々なご意見やご要望もあったわけでございますけれども、このことに関しまして皆様方のご意見を踏まえまして3月議会で上程していただくということでよろしくお願いをいたします。

それでは次の案件（4）につきまして事務局から何かございますか。

（事務局）

特にございません。

（議長）

皆様から他にご意見やご質問ございますか。ご意見がないようであれば、これをもちまして協議会を閉会とさせていただきます。本日はありがとうございました。