乳幼児予防接種の委任状

予防接種の対象者が16歳未満の者であるときには、予防接種を受けさせる責任は保護者が負うことと定められています。この規定でいう「保護者」とは、親権を行なう者をいいます。

事情により、保護者以外の方が引率して受診される場合は、予診票と一緒に下記のような「委任状」を委託医療機関に提出してください。

ご注意

委任状の添付がない場合や記入漏れがある場合は当日の予防接種はできません。